各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構：

為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革任務(wù)部署，經(jīng)國務(wù)院同意，現就建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制提出如下意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節改革，將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平更可持續。

（二）基本原則。堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟，切實(shí)維護參保人員權益。堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，鼓勵地方從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強職工醫保門(mén)診保障的有效途徑。

二、主要措施

（三）增強門(mén)診共濟保障功能。建立完善職工醫保普通門(mén)診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱(chēng)門(mén)診慢特?。┽t療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍。普通門(mén)診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，隨著(zhù)醫?；鸪惺苣芰υ鰪娭鸩教岣弑Ｕ纤?，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門(mén)診醫療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。同步完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌，并逐步提高保障水平。

根據醫?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入共濟保障，對部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門(mén)診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍。

（四）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法?？茖W(xué)合理確定個(gè)人賬戶(hù)計入辦法和計入水平，在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見(jiàn)實(shí)施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。個(gè)人賬戶(hù)的具體劃入比例或標準，由省級醫保部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)按照以上原則，指導統籌地區結合本地實(shí)際研究確定。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

（五）規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，做好收支信息統計。

（六）加強監督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng )新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫?；鸱€定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。建立醫?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。加快全國統一的醫療保障信息平臺建設，推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。

（七）完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

三、組織實(shí)施

（八）加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各省級人民政府要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，抓好工作落實(shí)。國家醫保局、財政部要會(huì )同相關(guān)部門(mén)加強對各地的工作指導，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。

（九）積極穩妥推進(jìn)。各省級人民政府要按照本意見(jiàn)要求，統籌安排，科學(xué)決策，在2021年12月底前出臺實(shí)施辦法，指導各統籌地區推進(jìn)落實(shí)，可設置3年左右的過(guò)渡期，逐步實(shí)現改革目標。各統籌地區要結合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細化政策規定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡，已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規范政策標準，尚未開(kāi)展相關(guān)工作的要積極穩妥啟動(dòng)實(shí)施。

（十）注重宣傳引導。要創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

國務(wù)院辦公廳

2021年4月13日