3月4日，國家醫保局發(fā)布《2021年醫療保障事業(yè)發(fā)展統計快報》，透過(guò)這些統計數據，我們大致能了解當年醫保干過(guò)“大事”，取得的成果。按例，統計快報發(fā)布后，幾個(gè)月后還會(huì )有更為詳細的公報，兩者數據還會(huì )進(jìn)行微調。

　　我們對快報進(jìn)行簡(jiǎn)單的點(diǎn)評，歡迎讀者朋友不吝指教。

　　2021年醫療保障事業(yè)發(fā)展統計快報

　　2021年，國家醫保局堅持以習/近/平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )以及中央經(jīng)濟工作會(huì )議精神，堅決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，認真開(kāi)展黨史學(xué)習教育，持續完善中國特色醫療保障制度，推動(dòng)醫保改革走向縱深，實(shí)現管理服務(wù)提質(zhì)增效，醫保制度運行總體平穩，基金安全可持續，群眾待遇鞏固完善，“十四五”實(shí)現良好開(kāi)局。

　　一、基本醫療保險

　　 （一）參保人員情況。

　　截至2021年底，基本醫療保險參保人數達136424萬(wàn)人[1] ，參保覆蓋面穩定在95%以上。其中參加職工基本醫療保險人數35422萬(wàn)人，比2020年底增加967萬(wàn)人，增長(cháng)2.8%；在參加職工基本醫療保險人數中，在職職工26099萬(wàn)人，退休職工9323萬(wàn)人，分別比2020年底增加670萬(wàn)人和297萬(wàn)人。參加城鄉居民基本醫療保險人數101002萬(wàn)人，比2020年底減少674萬(wàn)人，下降0.7%。

　　點(diǎn)評：參保覆蓋率近年來(lái)一直穩定在95%以上，穩定、廣覆蓋是主要特征，盡力而為、量力而行是基本原則。城鄉居民醫保參保人數連續下降（2020年的數據是比2019年減少806萬(wàn)人，降幅0.8%），與之對應的是職工醫保參保人數的不斷上升（2020年比2019年同期增加1498萬(wàn)人，增幅4.6%），是農村人口進(jìn)城務(wù)工參加職工醫保逐漸增多還是其他什么情況？這一現象值得關(guān)注。

　　 （二）基金收支情況。

　　2021年，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為28710.28億元、24011.09億元，年末基本醫療保險（含生育保險）累計結存36121.54億元。

　　全年職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入18968.03億元，同比增長(cháng)20.6%，主要由于2020年階段性減征職工醫保費，同比基數較低影響；其中，征繳收入（含生育保險）17778.07億元?；穑êｋU）支出14863.02億元，同比增長(cháng)15.5%，主要由于疫情防控常態(tài)化后就診人次恢復，基金支出增加。職工基本醫療保險基金（含生育保險）年末累計結存29409.24億元，其中統籌基金累計結存17833.82億元，個(gè)人賬戶(hù)累計結存11575.43億元。

　　全年城鄉居民基本醫療保險基金收入9742.25億元，同比增長(cháng)6.9%；支出9148.07億元，同比增長(cháng)12.0%，受就醫恢復和新冠病毒疫苗及接種費用保障支出影響，2021年城鄉居民醫?；鹬С鐾仍鏊俑哂谑杖胪仍鏊?。年末累計結存6712.30億元。

　　點(diǎn)評：2021年基本醫?？偸杖?、累計結存都比2020年有所提升，這與GPD增幅8.1%不無(wú)關(guān)系；而總支出比2020的20949.26億元略有下降，是否意味著(zhù)藥品、耗材集采降價(jià)、DRG/DIP試點(diǎn)運行等醫?？刭M開(kāi)始顯現成效？

　　此外，值得注意的是城鄉居民醫?；鹬С鲈鏊俑哂谑杖朐鏊?，鑒于該醫保參保人數不斷下降，繳納保費也同比下降？（這個(gè)沒(méi)有數據，僅憑邏輯和常識推演判斷），未來(lái)會(huì )不會(huì )出現基金結余赤字？

　　二、生育保險

　　截至2021年底，生育保險參保人數23851萬(wàn)人，比2020年底增加283萬(wàn)人，增長(cháng)1.2%。生育保險待遇支出804.86億元，同比下降7.4%。

　　三、疫情防控

　　在基金收支保持平衡的同時(shí)，扎實(shí)做好新冠肺炎救治醫療保障工作和新冠病毒疫苗及接種費用保障，截至2021年底，全國范圍內新冠病毒疫苗累計接種28.3億劑次。各地合理降低核酸檢測費用，單人單檢每人份價(jià)格降至不高于40元，多人混檢每人份價(jià)格降至不高于10元，有效減輕群眾和政府負擔。

　　點(diǎn)評：新冠肺炎疫情的爆發(fā)，也加重了醫?；鸬膲毫?，因此核酸檢測及疫苗價(jià)格降價(jià)勢在必行。核酸檢測費用從2020年初開(kāi)始的超過(guò)百元降到目前不到40元，降幅超過(guò)60%，甚至比化學(xué)藥品帶量采購平均降幅更大，非常時(shí)期，保持社會(huì )穩定尤為重要。事實(shí)上，相關(guān)廠(chǎng)商已經(jīng)賺得盆滿(mǎn)缽滿(mǎn)。

　　而疫苗也隨著(zhù)國產(chǎn)幾大疫苗廠(chǎng)家的努力已有較高的產(chǎn)能甚至輸出海外市場(chǎng)。相關(guān)新冠中和抗體及特效藥已經(jīng)附條件審批上市，一切都在往好的方面發(fā)展。

　　四、鄉村振興

　　2021年，25個(gè)原承擔醫保脫貧攻堅任務(wù)的省份共資助8519.72萬(wàn)人參加基本醫療保險，支出176.69億元，人均資助207.40元?；踞t療保險、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫1.23億人次，減輕醫療費用負擔1189.63億元。

　　點(diǎn)評：有中國特色社會(huì )主義的在實(shí)現脫貧的基礎上進(jìn)行鄉村振興，醫保領(lǐng)域也在“醫保扶貧”升級為鄉村振興。我們認為這是原新農合、城鄉居民醫保、以及大病救治、醫療救助基礎上醫保制度的不斷演進(jìn)、完善，也是盡力而為、量力而行原則的體現。

　　五、跨省異地就醫直接結算

　　截至2021年底，住院費用跨省直接結算定點(diǎn)醫療機構數量為5.27萬(wàn)家。2021年當年國家平臺直接結算440.59萬(wàn)人次，涉及醫療總費用1070.20億元，醫?；鹬Ц?span style="color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px; font-family: Calibri;">624.63億元。

　　門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)工作穩妥推進(jìn)，開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構4.56萬(wàn)家，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)零售藥店8.27萬(wàn)家，門(mén)診費用跨省累計直接結算1251.44萬(wàn)人次，涉及醫療總費用31.28億元，醫?；鹬Ц?span style="color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px; font-family: Calibri;">17.50億元。

　　點(diǎn)評：當前，醫藥市場(chǎng)最大的支付方仍是基礎醫保，跨省結算是打通醫保支付要素的重要一環(huán)，住院、門(mén)診、零售藥店在不同地區、不同結算主體、不同參保人、不同險種互聯(lián)互通，醫藥市場(chǎng)才能在支付層面完成要素流動(dòng)，醫藥分開(kāi)才會(huì )有突破，處方流轉以及線(xiàn)上醫療、處方藥網(wǎng)售等業(yè)態(tài)才會(huì )真正形成。

　　六、醫療保障基金監管

　　2021年，共檢查定點(diǎn)醫藥機構70.8萬(wàn)家，處理違法違規機構41.4萬(wàn)家，其中解除醫保服務(wù)協(xié)議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關(guān)404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫?？ńY算6472人，移交司法機關(guān)1789人。截至2021年底，共追回醫保資金234.18億元。組織開(kāi)展飛行檢查30組次，實(shí)際檢查29個(gè)省份的定點(diǎn)醫療機構68家、醫保經(jīng)辦機構30家，查出涉嫌違法違規資金5.58億元。

　　點(diǎn)評：堅決擁護國家打擊騙保、套保違法違規行為，醫保錢(qián)是大家共同擁有的救命錢(qián)，只有守護好救命錢(qián)、才能有可能用好救命錢(qián)。隨著(zhù)監管的不斷完善，一些將醫保視為“盈利模式”的業(yè)態(tài)將會(huì )受損，市場(chǎng)應該有清醒的認識。

　　七、醫保藥品目錄

　　2021年目錄調整中，將74個(gè)藥品新增進(jìn)入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》（簡(jiǎn)稱(chēng)《2021版目錄》）?！?span style="color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px; font-family: Calibri;">2021版目錄》收載西藥和中成藥共2860種。其中，西藥1486種，中成藥1374種。另含中藥飲片892種。

　　自2018年國家醫保局成立以來(lái)，連續4次開(kāi)展醫保藥品目錄準入談判，累計將250種藥品通過(guò)談判新增進(jìn)入目錄，價(jià)格平均降幅超過(guò)50%。2021年，協(xié)議期內221種談判藥報銷(xiāo)1.4億人次，平均實(shí)際報銷(xiāo)比例68.7%。通過(guò)談判降價(jià)和醫保報銷(xiāo)，年內累計為患者減負1494.9億元。

　　點(diǎn)評：醫保目錄自2018年以來(lái)逐漸形成每年一次的動(dòng)態(tài)調整，準入方式逐漸形成并穩定，大量新上市的創(chuàng )新藥得以通過(guò)談判快速進(jìn)入目錄并在各地掛網(wǎng)采購、或通過(guò)雙通道政策可以在院外定點(diǎn)藥店銷(xiāo)售、支付。

　　結合創(chuàng )新藥審評審批的提速，醫保目錄準入的“靈魂砍價(jià)”，也相應縮短了創(chuàng )新藥的生命周期。一些同靶點(diǎn)或類(lèi)似作用機制下的不同通用名的“創(chuàng )新藥”競爭也到了白熱化。

　　國談藥物平均降幅與集采差不多（50%以上），但集采有銷(xiāo)量保證而國談沒(méi)有，國談品種只有通過(guò)更為創(chuàng )新的營(yíng)銷(xiāo)方式，利用好雙通道政策釋放的紅利把握機會(huì )。畢竟，再重復一次：產(chǎn)品生命周期有限。資本助力的等待期和耐心也有限。

　　與此同時(shí)，之前各省目錄中增補的品種也將在2022年6月以后全部消化完畢，最終實(shí)現全國醫保藥品目錄的統一。各省只保留中藥飲片、民族藥的目錄調整權限。目錄的統一，將是未來(lái)按統一的醫保支付標準支付的前提之一。

　　八、醫保支付方式改革

　　截至2021年12月底，全國30個(gè)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點(diǎn)城市和71個(gè)區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值（DIP）付費試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費階段。

　　點(diǎn)評：隨著(zhù)DRG/DIP三年行動(dòng)計劃的出臺及落地，未來(lái)幾年內該付費模式將成為醫保多元復合付費體系中最為重要的支付方式。全國所有的公立醫院及醫保定點(diǎn)民營(yíng)醫療機構業(yè)務(wù)定位、診療方式、用藥/耗方式都將發(fā)生根本性的變化。

　　關(guān)于這一變化及應對，可參考DRG/DIP系列文章DRG/DIP影響分析：醫院進(jìn)藥、用藥結構、集采報量、診療方式、處方流轉、自費藥

　　九、價(jià)格招采

　　2021年，全國通過(guò)省級醫藥集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額9573億元，比2020年增加261億元。其中，西藥（化學(xué)藥品及生物制品）7672億元，中成藥1901億元，分別比2020年增加151億元和110億元。醫保目錄內藥品網(wǎng)采訂單金額為7670億元，占網(wǎng)采訂單總金額80.1%。

　　全年共開(kāi)展2批化學(xué)藥集中帶量采購，覆蓋106種藥品，平均降價(jià)幅度54%，開(kāi)展1批胰島素專(zhuān)項采購，覆蓋16種胰島素，平均降價(jià)48%。自2018年以來(lái)，共開(kāi)展6批國家組織藥品集中帶量采購，共采購234種藥品，涉及金額占公立醫療機構化學(xué)藥品年采購總額的30%，按集采前采購金額計算，累計節約費用2600億元以上。在高值醫用耗材集采方面，冠脈支架中選結果實(shí)施滿(mǎn)一年，中選產(chǎn)品年度采購量169萬(wàn)個(gè)，達到協(xié)議采購量近1.6倍。人工關(guān)節平均降價(jià)82%。

　　點(diǎn)評：DRG/DIP是準入的“出口”，而集采則是“入口”，入口、出口抓牢了，醫?？刭M基本上能夠取得有效成果。

　　從國家實(shí)施的6批7輪集采來(lái)看，采購規則逐步穩定（入圍淘汰+價(jià)格降幅≥50%或報價(jià)≤最低價(jià)1.8倍，或≤0.1元），平均降幅52%左右，采購執行結果遠超預期（藥品是協(xié)議量的2.5倍，冠脈支架近1.6倍），大大節省了醫藥費用（節約2600億元）。國家集采品種占公立醫院30%的用藥量，再加上地方集采項目納入的品種，足以撬動(dòng)整體存量用藥的結構性變化。

　　省級、省際聯(lián)盟、市際聯(lián)盟速度也很快，覆蓋品種已經(jīng)超過(guò)1300個(gè)（全國累計）。其中，廣東及廣東聯(lián)盟已經(jīng)有495個(gè)品種納入集采，包括常規化學(xué)藥、中成藥、血液制品、基礎輸液以及生物藥。到2025年年底，各省完成十四五規劃要求500個(gè)集采品種目標的任務(wù)毫無(wú)懸念。

　　十、醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)

　　2021年，累計通報4批醫藥商業(yè)賄賂案源和1批壟斷控銷(xiāo)案源，涉及企業(yè)220家。指導各地對涉案企業(yè)進(jìn)行失信評級，截至2021年底，評定一般失信企業(yè)49家、中等失信企業(yè)13家、嚴重失信企業(yè)5家。

　　點(diǎn)評：招采信用評價(jià)制度正在發(fā)揮根本性的威懾作用。除了上述公布的監管案例外，國家集采及地方集采，都將此納入企業(yè)申報條件或綜合評分。

　　如果出現中等、嚴重失信行為在很多省級采購要么沒(méi)有報名資格，要么在同等條件下被沒(méi)有誠信問(wèn)題的企業(yè)所替換，或在評分階段倒扣分甚至一票否決，可見(jiàn)這一制度在具體招采項目中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。